Griješiti je humano - Kako učiti iz pogrešaka? - Consultecca

Ne postoji osoba koja ne radi pogreške i koja na poslu nije napravila nešto što nije u skladu s postojećim propisima, smjernicama, vrijednostima, normama.

Pogreške mogu biti male i beznačajne, ali isto tako postoje pogreške koje su opasne i ugrožavaju ljudski život, posebno u području medicine.

Male pogreške mogu imati i dalekosežnije posljedice. Možda svima znam primjer kad zbog nesmotrenosti, a ponekad i nespretnosti, brzine ili tko zna kojeg razloga.  Kava se prolije po važnoj medicinskoj dokumentaciji/temperaturnoj listi. Iz te naizgled jednostavne pogreške moguće je puno toga naučiti.

Jednostavna isprika je uvijek dobrodošla ali ponavljanje istih radnji i prakticiranja istog ponašanja vodi ka istoj pogrešci. Neučenje i ispravljanje ponašanja nanosi nepotreban stres, postoji rizik od gubitka povjerenja. Lekcija koju valja iz navedenog primjera naučiti je: ne piti kavu gdje se nalazi medicinska dokumentacija. Tako se vrlo jednostavno prevenira ponavljanje pogreške.

Griješiti je humano

Jedina prava pogreška je ona iz koje ništa ne naučimo. John Powell

Pogriješiti nije isto što i neuspjeh. Neuspjeh je rezultat pogrešnih aktivnosti, koje je moguće ispraviti. Svjetski poznat primjer o toj temi je Thomas Edison koji je stvorio žarulju iz tisućitog pokušaja. Onih 999 pokušaja nije doživljavao kao neuspjeh već je rekao da je otkrio 999 načina na koji žarulja ne radi.

Bože spasi me od čovjeka koji nikad ne griješi, kao i od onog koji dvaput ponavlja istu grešku William James Mayo

Edison će ostati u povijesti zapisan kao čovjek koji je uveo radnu kulturu koja je danas prisutna u Silicijskoj dolini i koja je temelj kreativnosti i inovativnosti. Upravo takve karakteristike gdje je prisutna neformalnost i izostanak birokracije definitivno nije pristup koji je moguće primijeniti u zdravstvu, jer nosi previše rizika. Ali svakako je potrebno uvesti kulturu gdje će svi jednako moći sudjelovati u promjenama i inicijaciji potreba, bez ponekad sporog sustava opterećenog hijerarhijom. (1)

Međutim vrlo često se može vidjeti poslovna i komunikacijska kultura koje je zasnovana na traženju i isticanju tuđih grešaka. To je tkz. lov na vještice s ciljem omalovažavanja i potvrđivanja da osoba nema pojma posao koji radi. No pogreške su prirodne i normalne, činjenica je da tko radi taj i griješi.  Za stalni rast i napredak važno je da zaposlenici misle svojom glavom i razvijaju se, bez bojazni će biti destruktivno kritizirani od strane voditelja/menadžmenta. (2)Kultura krivnje i kazneni progon: obeshrabriti će djelatnike prijavi pogreške, podržavati će kulturu krivnje, biti će uzrok napuštanja kliničke prakse, smanjiti će moral osoblja i spriječiti nužna poboljšanja sustava. (3)

Branite svoje pravo na nekoliko pogrešaka. Ako ljudi ne mogu prihvatiti Vašu nesavršenost, to je njihov problem. (D. Burnes)

Kako prihvatiti pogreške i kako se nositi s njima?

1. Prihvaćanje pogreške

Iz pogreške se može naučiti samo kad ju se prihvati kao vlasništvo i prizna. Taj proces nije jednostavan. Potrebno je duboko udahnuti i priznati da je pogreška osobno vlasništvo i javno to obznaniti osobama koje trebaju znati. Svakako se treba ispričati i započeti aktivnosti za ispravak i rješavanje proizašle štete.
Za navedeno je potreba hrabrost, ali je to jedini ispravan put. Nikako nije dobro skrivati pogreške ili okriviti suradnike. Dugoročno hrabrost i integritet je ono što ljudi cijene i čega se sjećaju, pogreške vrlo brzo padaju u zaborav. Skrivanje, a potom otkrivanje pogreški može nanijeti puno više štete, uz zatvaranje bilo kakve mogućnosti za ispravak. (3)

2. Aktivnosti za popravak pogreške

Često je početna reakcija nakon pogreške, šok i nelagoda, te negativna konotacija. Kad se prepozna pogreška potrebno je razmisliti što se može učiniti da se ona više ne ponovi. Razmisliti kako se pogreška može iskoristi kao prilika za učenje. Primjer ako je u nekoj proceduri napisano krivo ime pacijenta, tada je pitanje postoje li jasne procedure  i izvori podataka, postoje li kontrolne točke kada se provjerava o kojoj se osobi radi, što se može bolje organizirati?
Korisno je organizirati kratki sastanak s članovima tima te porazgovarati otvoreno o toj temi i prikupljati prijedloge za poboljšanje.
 
O načinu razmišljanja, prihvaćanju pogreške te povratnoj reakciji ovisiti će konzekvence proizašle iz pogreške. Potrebno je osvijestiti da prilike za učenje proizašle iz pogrešaka se ne smije poistovjetiti s neopreznim ponašanjem. Važno je prihvatiti stav da je pogriješit u redu, sve dok se reagira inteligentno s dobrom vjerom i držanjem rizika u prihvatljivim dogovorenim granicama. (4)

3. Analiza pogreške

Analizi je potrebno pristupiti racionalno, iskreno i objektivno. Odgovori na pitanja razjasniti će uzroke pogreške:

        • • Što je bio cilj aktivnosti?
          • Što je pošlo po zlu?
          • U kojem trenutku se dogodila pogreška?
          • Zašto je pogreška nastala?

Tehnika postavljanja 5 puta zašto i dobivanja 5 različitih odgovora na pitanje zašto je odlična i korisna, jer se tako dolazi do osnovnog uzroka a i jasno se mogu vidjeti potrebne intervencije odnosno promjene. Shema 1 primjer 5 zašto

5 Zašto primjer

 

Gibbsov ciklus refleksije objašnjava korake unutar procesa analize pogreške. (5)
Shema 2. Gibbsov Ciklus Refleksije (1988)
Naglasak je na tome da se pogreška ne smije ponavljati.

Analiza - Gibbsov Ciklus Refleksije

4. Promjene prakse


Sprječavanje ponavljanja pogreške i usvajanje novih normi četo može biti kamen spoticanja, zbog rutine i uobičajena ponašanja. U koliko se navedena tri koraka ne provede u praksi onda je tek puka deklaracija da pogreške trebaju služiti za učenje i sprječavanje ponavljanja. To je tada tek teorija bez prakse. Mijenjanje navika zahtijeva motivaciju i disciplinu. Osim toga važno je definirati jesu li potrebne neke nove vještine, znanja, novi resursi ili alati koji se spriječiti ponavljanje pogreški.
Pri tim aktivnostima valja biti jako oprezan da one ne bi uzrokovale neke nove dodatne pogreške. Sve promjene i radnje moraju biti trajne i jednostavno obvezujuće. (4)

5. Evaluacija progresa

Dobro znani Demingov proces PDCA je izvrstan alat za uvođenje promjena i pronalaženje najučinkovitijeg rješenja. Praćenje progresa kroz definiranje aktivnosti, izvršavanje , provjeravanje i dokumentiranje alfa i omega svakog liderstva. Preuzimanje odgovornosti i osobna motivacija za promjenama je dodatni element uspjeha.U sestrinstvu zabilježeno je da su najčešće pogreške koje su opisane na shemi broj 3. (6)

Pogreške 3 česte

Ključno je osvijestiti:

  1. Pogriješiti je ljudski.

  2. Pogreške se ne smiju koristiti za kažnjavanje ili sramoćenje.

  3. Ne smiju se prikrivati, već ih treba hrabro priznati.

  4. Izvrsne su prilike za učenje i razvoj.

  5. Pažljiva analiza uzroka pogreške, daje smjernice za potrebne promjene kako se ne dogodilo ponavljanje.

  6. Definiranje potrebnih resursa: potrebne vještine, znanje, alati, procesi pomoći će da se pogreške ne ponove.

  7. Pogreške moraju voditi ka promjenama, koje će biti strateški planirane, korisne i provjerene.

  8. Promjene se moraju evaluirati kako ne bi vodile ka novim pogreškama.

Literatura:

1.     Matej Lahovnik (2017) Inovativni Edison uveo je radnu kulturu kojom se danas diči Silicijska dolina [Pristupljeno 10/01/2021] https://lider.media/aktualno/inovativni-edison-uveo-je-radnu-kulturu-kojom-se-danas-dici-silicijska-dolina-33870
 
2.     Petar Saša (2018) Kako uspjeti zahvaljujući pogreškama, RTL Hrvatska, Zagreb
 
3.     Myrna B. Schnur  (2019) Patient Safety: Medication Errors that Result in Criminal Indictment  [Pristupljeno 10/01/2021]  https://www.nursingcenter.com/ncblog/march-2019/medication-errors-that-result-in-criminal-indictme
 
4.     Emerald Works (2020) How to Learn From Your Mistakes … And Put Those Lessons Into Practice  [Pristupljeno 10/01/2021] https://www.mindtools.com/pages/article/learn-from-mistakes.htm
 
5.     Rebecca Jackson (2017) Learning from mistakes: reflective learning in social work  [Pristupljeno 10/01/2021]  https://theknowledgeexchangeblog.com/2017/05/22/learning-from-our-mistakes-reflective-learning-in-social-work/
 
6.     Bree Becker (2020) 3 Common Nursing Mistakes and How to Avoid Them  [Pristupljeno 10/01/2021]https://www.wematchwell.com/clinicianblog/common-nursing-mistakes